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お申込者 氏名
所属
TEL
FAX
E-Mail

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ご紹介者 氏名
所属
出演依頼日
会場名
会場住所
会場連絡先(TEL)
会場連絡先(FAX)
会場キャパ 名 (立: 名 座: 名)
来場予想数 名 (立: 名 座: 名)
イベント名
イベント入場料の有無 有 

※「有」を選択した方は、下記の「入場料」を記入してください。

イベント入場料
主催
共催、協賛等
開催目的
入り時間
リハーサル 分 ~ 分  分間

※開場前に30分程のリハーサル時間の確保をお願いいたします。

開場
出演時間 1回目 分 ~ 分  分間
2回目 分 ~ 分  分間
その他 内容

その他、ステージ以外の出演依頼があれば、その内容をご記入下さい。

時間 分 ~ 分  分間
楽屋 有 

名称

物販の可否 可 
車輌駐車場 有 
音響照明設備 有 
ご予算
交通費・宿泊費 込 
食費 込 
備考

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